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    相談申込票

    ご記入いただいた内容は、初回のご相談をより良いものにするための参考資料として、
    のえるカウンセリングオフィスが責任を持って管理いたします。
    差し支えない範囲でご記入ください。空欄のままでも送信いただけますが、
    できるだけ具体的にお書きいただけますと幸いです。

    ■ 基本情報

    ふりがな（必須）

    お名前（必須）

    性別（必須）

    生年月日（必須）

    年齢（必須）

    最終学歴（必須）

    職業（勤務先・業務内容）（必須）

    ■ ご住所・ご連絡先

    郵便番号（必須）

    ご住所（必須）

    お電話番号（携帯電話を優先してください）（必須）

    ご自宅の電話番号（任意）

    留守番電話にメッセージを残してもよいですか？（必須）

    メールアドレス（必須）

    ■ 緊急連絡先

    お名前（必須）

    ご本人との続柄（必須）

    電話番号（必須）

    メールアドレス（任意）

    ■ ご家族（原家族・同居人）について

    差し支えない範囲でご記入ください（最大5名分。6名以上いらっしゃる場合は下部の「家族構成・特記事項」欄にご記入ください）。

    家族①

    氏名：
    年齢：
    続柄：

    職業・学校：
    同居・別居の別：

    家族②（任意）

    氏名：
    年齢：
    続柄：

    職業・学校：
    同居・別居の別：

    家族③（任意）

    氏名：
    年齢：
    続柄：

    職業・学校：
    同居・別居の別：

    家族④（任意）

    氏名：
    年齢：
    続柄：

    職業・学校：
    同居・別居の別：

    家族⑤（任意）

    氏名：
    年齢：
    続柄：

    職業・学校：
    同居・別居の別：

    家族構成・特記事項（6名以上いる場合や補足があればご記入ください）（任意）

    ■ 当オフィスをどこでお知りになりましたか？（必須・複数選択可）

    上記で「関係機関」「知人」「その他」を選んだ方は、差し支えなければ詳細をご記入ください（任意）

    ■ 当てはまるものをすべてお選びください（必須・複数選択可）

    「その他の嗜癖」「その他」を選んだ方はできるだけ具体的にご記入ください（任意）

    ■ 差し支えない範囲でお書きください

    パートナーの有無（必須）

    学生時代の成績（必須）

    「問題があった」を選んだ方は具体的にご記入ください（任意）

    現在のお仕事の開始時期と業種（必須）

    転職の有無（必須）

    「あり」を選んだ方は転職回数をご記入ください（任意）

    ご相談内容について

    ■ ご相談なさりたいこと・お困りのことをお選びください（必須・複数選択可）

    「その他」を選んだ方はご記入ください（任意）

    例えばどんなことですか？　できるだけ具体的にお書きください（必須）

    お困りのことは、いつ頃から続いていますか？（必須）

    そのことで、どのくらい困っていますか？（必須）

    0：困っていない　〜　10：非常に困っている

    これまでカウンセリングを受けたことや相談したことのある機関はありますか？（必須。なければ「特になし」とご記入ください）

    ■ 医療機関の利用について

    通院先と主治医の先生のお名前、服薬状況や診断などについて（必須）

    通院中／過去に通院していた時期（該当する方はご記入ください）（任意）

    通院先・主治医名・診断名・服薬状況など、差し支えない範囲で（任意）

    現在通院中の場合、主治医の許可（任意）

    身近に相談できる人・頼れる人はいますか？（必須。いなければ「いない」とご記入ください）

    どうなったらいいと思いますか？　できるだけ具体的にお書きください（必須）

    ホッとすること、落ち着くこと、癒してくれる人・もの・場所（必須。なければ「特になし」とご記入ください）

    ご相談にあたってのご心配、配慮してほしいこと、気にかけていること（必須。なければ「特になし」とご記入ください）

    ■ 個人情報の取り扱いについて

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